Dislalias. Disfasias. Las dificultades del lenguaje en los niños. Diagnostico de dificultades especificas.

Dificultades Primarias o Específicas:

PATOLOGÍAS DEL LENGUAJE:

? Trastornos de la voz: disfonías

? Trastornos de la palabra:

1- dislalia
a- simples
b- múltiples

2- trastornos del ritmo
a- tartamudez
b- farfulleo

3- disartria

? Trastornos del lenguaje:
1- Retardo Simple
2- Disfasia:
a- expresiva
b- receptiva

DISLEXIA:
1- Disguestáltica
2- Disfonética

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En los desórdenes de la voz (disfonías) la alteración de la cualidad natural de la voz, corresponde al área de la otorrino laringología.

Los trastornos de la palabra corresponden a la tercera articulación del lenguaje: en lo fonémico, se expresan solamente en disturbios en la ARTICULACIÓN. Se ubican las dislalias (orgánicas, hipoacusias, alteraciones del aparato buco-fonador), el retardo de la palabra, trastorno del ritmo de la palabra y la disartria).

Luego tenemos los trastornos del lenguaje primarios: el problema del lenguaje es el disturbio fundamental, y aquí se ubican el trastorno simple del lenguaje y la disfasia (expresiva y receptiva) como trastornos primarios o específicos y también se ubican como secundarios, ya que el trastorno del lenguaje se inscribe en un contexto sintomático: deficiencia intelectual, sordomudez o hipoacusia grave, lesiones cerebrales y psicosis infantiles.

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Para diagnosticar una dificultad en el lenguaje en los niños hay que determinar:

¿Se trata de un problema de Lenguaje o de un problema auditivo? ¿el niño entiende lo que se le dice? ¿Oye bien lo que se le dice? Primero hay que descartar Hipoacusia o Sordera, luego un trastorno de tipo Psicosis o Autismo:

¿Se trata de un trastorno específico del lenguaje o de un trastorno mental? (ver intención comunicativa)

¿Se trata de un retraso simple del lenguaje o de una disfasia?
Par el diagnóstico diferencial se requiere observar la transitoriedad: esperar la evolución.
La Disfasia implica que el lenguaje se desvía de la norma y no es lo mismo que retraso.

Si el niño no produce lenguaje de ninguna manera y entiende poco de lo que se le dice a partir del año y medio o dos años, se puede decir que hay un trastorno en el lenguaje.

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RETARDO SIMPLE DEL LENGUAJE

Se configura como el motivo de consulta más común: los padres se preocupan porque su niño, de alrededor de dos o tres años, es simpático y agradable, entiende todo lo que se le dice, pero no habla o habla muy poco. Las pocas palabras que dice no las pronuncia adecuadamente. Conserva ese hablar de niño chiquito que se llama “baby talk”. Hay una serie de sonidos que le cuesta pronunciar o los pronuncia todos similares para facilitar la pronunciación. A veces ni siquiera producen sonidos, se hacen entender de otra manera, usando señas. Son chicos de desarrollo normal en todos los aspectos excepto en el lenguaje.
Puede deberse a una reacción ante una situación familiar (nacimiento de un hermano, pérdidas, mudanzas, problemas emocionales)
Se trata de un retardo en la adquisición del lenguaje de intensidad variable y que habitualmente evoluciona a la curación sin secuelas entre los 5 y 6 años de edad.
Afecta la expresión del lenguaje, siendo normal la comprensión del mismo.

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DISLALIA

Es la persistencia, más allá de lo esperado, de una pronunciación inadecuada de una serie de fonemas.

Es el trastorno de algún o algunos fonemas ya sea por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos del habla, o por la sustitución de éstos por otros, de una manera inadecuada.

No hay compromiso de la estructura del Lenguaje.

La buena ejecución de los sonidos depende de dos variables:
? de la maduración del tono muscular del aparato buco-fonador
? de la posibilidad de haber automatizado adecuadamente los movimientos necesarios para poder producir los sonidos: la praxia buco-linguo-facial.
? De la correcta audición de ese sonido, para poder reproducirlo adecuadamente. Puede haber una dificultad mínima en la audición que no permita discriminar las diferencias mínimas en la tonalidad y esto hace que auditivamente se confundan los sonidos. Se llama un problema de Discriminación Auditiva. No es lo mismo que sordera, porque en este caso oye, pero no discrimina bien.

Se describen dos tipos de dislalias:

? debida a una inmadurez del aparato buco-fonador, a una dispraxia buco-linguo-facial que puede acompañar o no. (Dislalia Simple)
? debida a un disturbio de la discriminación auditiva (dislalias múltiples)

Cómo se manifiestan las dislalias:

Aparecen en aquellos sonidos difíciles de pronunciar o sea, los últimos sonidos que se adquieren: la “R” y la “S”.
Los dos grandes tipos de errores de la pronunciación son el ROTACISMO ® y el SIGMATISMO (s)
También puede darse el deltacismo (dificultad en la pronunciación de la “D”)
No es algo severo y se corrige.

Una de las cosas que más cuesta pronunciar son los SINFONES: las consonantes seguidas: “pra”, “dra”
La “f” con la “r”, la “b” con la “r”, la “t” con la “r”.
Requiere articular rápidamente una cantidad de sonidos.
Además va a haber más dificultad en decir una sílaba inversa (vocal-consonante) que una sílaba directa (consonante seguida de vocal). Es más fácil decir “le” que decir “el” desde el punto de vista evolutivo.

Los niños sortean esta dificultad eliminando las consonantes, tratando de conseguir una forma de pronunciación que le resulte más fácil: en lugar de “blanco” dice “banco”.
Ante las dislalias, el niño tiende a simplificar los sonidos para que le sea más fácil producirlos.

Puede definirse una dislalia evolutiva o fisiológica y se da cuando el niño comienza a hablar. Al año y medio, dos años, tiene dislalias. No dice “tranvía” dice “tanvía” y no está mal, porque evolutivamente su aparato buco-fonador no está lo suficientemente maduro, la praxia buco-linguo-facial no está totalmente integrada.
Pero sí es llamativo en un niño que ya está en el jardín de infantes (después de los 3 años).

El niño no ha accedido, desde el punto de vista motor a poder ejecutar adecuadamente el sonido y le va a costar pronunciarlo siempre que aparezca la “t” con la “r”.

Características de estas dislalias: (simples)

? van a ser regulares: aparecen siempre en el mismo sonido. Son selectivas ante tal o cual sonido acorde al sector afectado del aparato bucofonador. Generalmente son tres o cuatro sonidos los que el niño no puede pronunciar y siempre son los mismos. Aparece frente a grupos consonánticos complejos.
? Van en el sentido de la facilitación articulatoria: lo que produce (mal) es porque le resulta más sencillo de pronunciar de una palabra. Busca lo que le es más simple. Intenta simplificar lo más posible la cadena sonora (dice “abol” en lugar de “árbol”)
? Se genera un retardo en la adquisición del léxico y un repertorio lexical pobre.

El tratamiento de estas dislalias, parte primero de un diagnóstico correcto, y luego con tratamiento fonoaudiológico para enseñarle a pronunciar adecuadamente.

Los niños con dislalia simple tienen comprometido nada más que el nivel fonológico de su lenguaje, los niveles lexical y sintáctico son correctos. La comprensión del lenguaje no está alterada. El niño habla bien, pero pronuncia mal algunos sonidos. Estrictamente se trata de un trastorno fonético y no de un problema de Lenguaje.
El pronóstico es bueno.

Las dislalias debidas al problema en la discriminación auditiva, exigen un tratamiento más costoso: también por medio de un fonoaudiólogo o foniatra.
Es más costosa la reeducación ya que persisten en el tiempo. Son las que van a tener mayor repercusión en lo que se relaciona al manejo de la lengua escrita porque persiste la dificultad al aprender a ortografiar. No pueden discriminar adecuadamente el valor sonoro de la grafía y van a escribir “como hablan”. Las dificultades se evidenciarán en la disortografía y se dificulta el aprendizaje de la lecto-escritura, como así también ocasiona trastornos afectivos y de autoestima.

Las dislalias múltiples o dificultades articulatorias debido a un trastorno en la discriminación de los sonidos, vemos que los fonemas mal pronunciados pueden ser cualquiera y son varios, más de dos o tres. Y aparece también frente a sílabas directas, fáciles de pronunciar.

En general se admite que alrededor de los 4-6 años el niño adquiere la producción adecuada de los fonemas utilizados en su comunidad lingüística. Se hace excepción con algunos fonemas de producción más complejos: “r” y “s”.

A diferencia de lo que se da en las disfasias expresivas, en las dislalias, la producción de fonemas alterados o sustituidos es relativamente constante.

Orgánicamente hay trastornos del lenguaje que se pueden ocasionar por malformaciones en el aparato buco fonador: el paladar ojival y el labio leporino. Si nos referimos a alteraciones o anomalías anatómicas en los órganos fono-articulatorios, se denominan DISGLOSIAS.
Si la alteración se aloja en el Sistema Nervioso Central, se denominan DISARTRIAS, que resultan de una perturbación en el contralor neurológico de los músculos del aparato buco-fonador (por ej debido a lesiones cerebrales).

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DISFASIA

Es un trastorno estructural del lenguaje. No llegan a madurar los centros del lenguaje, tanto el polo productor, receptor o ambos.

La disfasia es un trastorno en la adquisición del lenguaje, en el que el lenguaje está alterado en los aspectos de la comprensión y la expresión, que es duradero, persistente, resistente al tratamiento y que presenta un marco lingüístico propio.

Es un disturbio del desarrollo que impide la adquisición normal del lenguaje.

No hay sordera ni hipoacusia, no hay malformaciones en el aparato buco-fonador, no hay retraso mental, no hay trastorno mental; pero el niño no desarrolla el lenguaje de manera adecuada.
No se trata de mala pronunciación ni de dificultad de discriminación, sino que hay una mala estructuración del lenguaje.

Es un problema que afecta la estructuración en los Centros del Lenguaje que son los que permiten la organización de todos los niveles del lenguaje.
Los centros del lenguaje se van a estructurar alrededor de dos áreas primarias: el área auditiva primaria y el área motora primaria, al pie de la circunvolución frontal ascendente, donde está el control del aparato buco-fonador.
Alrededor de estas áreas, se organizan el área secundaria: áreas de producción y comprensión del lenguaje. Estas dos áreas se unen a través de fibras de conexión, conformando el centro del lenguaje que se extiende desde el tercio posterior de la primera circunvolución temporal hasta la base o el pie de la circunvolución frontal ascendente en un enorme espacio en la corteza cerebral y en la sub-corteza que se conoce como Área de Wernicke que en la mayoría de los individuos está en el hemisferio izquierdo del Cerebro.
El polo motor del lenguaje es el área de Broca, que se constituye alrededor del área motora y permite articular el aparato fonador. Se le denomina polo anterior o polo de ejecución.
El polo posterior es el de comprensión del lenguaje y es el área de Wernicke.

Estas áreas se van desarrollando a medida que hay un intercambio hablado con el medio. Es decir, en el desarrollo del lenguaje hay un factor madurativo, genético y también un factor que tiene que ver con el intercambio con el ambiente. Ambos pueden detener alguna fase del desarrollo.

En la Disfasia, lo que sucede, es que, pese al estímulo, a la integración al medio, a la comunicación, al diálogo, el niño NO desarrolla el lenguaje en forma adecuada aunque hace esfuerzos de comunicación.

Las condiciones desde el punto de vista del medio y de su aparato buco-fonador y auditivo están bien. Es el centro del lenguaje el que tiene un disturbio en la maduración. La maduración es lenta y a veces se detiene.

Se jerarquiza el factor genético para las causas de la Disfasia.

En la dislalia vimos que es un problema de maduración del tono muscular, de los músculos del aparato buco-fonador, o sea, la dislalia tiene tendencia a superarse porque el tono muscular va a ir mejorando.
La disfasia se hace evidente con el tiempo ya que la socialización requiere del uso formal de la lengua y estos chicos tienen dificultades para acceder a esa utilización.

En el disfásico el problema va a estar en la selección y ordenamiento de los fonemas y no sólo en la producción motriz de los mismos. Esto es la diferencia fundamental con la dislalia simple. En la disfasia también existe un problema en el nivel articulatorio, pero el problema no está en la ejecución, sino en la selección y orden de los fonemas.
La pronunciación resulta defectuosa, no hay regularidad sino variabilidad en los errores, incluso de un momento a otro en el discurso.

La disfasia, si no es tratada, tiende a empeorar porque la exigencia del lenguaje con el avance de la escolarización va siendo mayor.

La intensidad del trastorno madurativo es variable.

Hay dos grandes tipos de disfasia:

? disfasia de producción o expresiva: es la más frecuente, es menos grave y compromete solamente la producción del lenguaje. Se hace evidente con el avance de la escolarización. Afecta la pronunciación, aunque pueden afectarse los niveles lexical y sintáctico. Se observa en la utilización de los nexos, las flexiones de los verbos y los pronombres, el orden de las palabras en las frases, la existencia de enunciados totalmente desviados.
En general se ve la dificultad en construir una frase compleja para dar un mensaje comprensible: dificultad en el uso de inflexiones, concordancias, subordinaciones.

? Disfasia de comprensión o de recepción: es una disfasia muy severa. Son poco frecuentes. Puede llegar a lo que se llama: agnosia auditiva: es incapaz de reconocer la palabra hablada, lo cual es casi una imposibilidad total de desarrollar un lenguaje porque no entienden nada de lo que se les dice, sin ser sordos. Consiste en falta de reconocimiento de las palabras y sonidos y falta de comprensión.

Diagnóstico:

Es muy difícil que un disfásico pueda ser diagnosticado con precisión antes de los 3 o 4 años de edad. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con múltiples posibilidades, y además tener en cuenta que la disfasia puede comprometer el desarrollo en otros aspectos lo cual hace todavía más difícil diagnosticar el cuadro.

El niño que tiene disfasia va a tener dislalia, es un chico que no pronuncia bien. Pero son dislalias bien irregulares: eligen y ordenan mal. Por ejemplo dicen “venata” por “ventana”.
La diferencia está en que es un chico que no pronuncia bien no porque tenga una dificultad de ejecución de algún sonido por falta de maduración del aparato fonador sino que hace una selección equivocada de los fonemas para producir la cadena sonora y, muchas veces, ordena mal dentro de la palabra, hace inversiones, sustituciones que no tienen nada que ver, que ni se parecen a lo que quiere decir, con el fonema que tiene que elegir. Es decir son sustituciones u omisiones que no van en el sentido de la facilitación, a veces lo que logra decir, es aún más complicado.
La disfasia es más frecuente en varones que en niñas.

Características importantes:

? son múltiples: no tienen la regularidad de la dislalia simple. Cualquier sonido puede aparecer alterado, en cualquier sitio de la palabra.
? Variabilidad: a veces la misma palabra se dice muy bien y a veces se dice muy mal.
? No se da el sentido de la facilitación articulatoria: seleccionan mal, ordenan mal y muchas veces también discriminan mal.

Con esta dificultad en la ejecución de la palabra, tienen dificultad también de aprender correctamente los nombres de las cosas, por lo tanto su léxico es pobre, está limitado, acotado a algunas pocas palabras.

No siempre aparecen comprometidos los tres niveles conjuntamente.

En el armado de la frase utilizan las frases de manera más simple, la estructura más elemental. La tendencia es a hacer frases cortas señalando nombres o verbos omitiendo algunas conexiones, algunos nexos. No manejan adecuadamente la estructura gramatical.

Los chicos disfásicos quieren comunicarse. Lo hacen mal por la disintaxis, el vocabulario reducido y la dislalia. Esto se va a hacer cada vez más evidente a medida que el tiempo pase y que la exigencia sea mayor, pero la inteligencia es normal.
Esto diferencia este trastorno del trastorno en el lenguaje en el psicótico.

La mayoría de las disfasias no tienen comprometida la comprensión. Su comprensión no les permite un análisis detallado del mensaje pero sí captan la globalidad, captan gestálticamente.

Lengua escrita:

? la disfasia puede perturbar el acceso al código escrito
? En otros casos el aprendizaje de la lengua escrita los ayuda a mejorar su oralidad. Lo formal de la lengua escrita lo ayuda. Esto es muy usado en la reeducación.

Tratamiento

Como la disfasia es un trastorno estructural del lenguaje su tratamiento requiere un abordaje no solamente en la ejecución sino en la constitución interna del lenguaje.

Puede perturbarse el desarrollo cognitivo del niño en razón de la perturbación del desarrollo del lenguaje; ya que la organización del pensamiento está muy vinculada a la organización del lenguaje. Hay casos de disfasias severas que pueden perturbar el desarrollo cognitivo, con lo cual se estaría generando un retardo.
Por otra parte, la posibilidad de comunicación a través del lenguaje se relaciona con la vida afectiva del individuo con lo cual se puede generar un problema agregado de desarrollo.
Por lo tanto para su tratamiento se requiere un abordaje desde el punto de vista del lenguaje, desde lo psicológico abarcando lo afectivo, lo cognitivo, y la estimulación. Tienen que darse conjuntamente reeducación y terapia.
Su mejoría es difícil. Hay que estimular el desarrollo cognitivo, afectivo y la socialización ya que se presenta la tendencia a la retracción.
Es un trastorno duradero y persistente a pesar de la reeducación, no puede esperarse que se produzca una mejoría total. Dependerá del tipo y grado de disfasia, y la edad en que comienza el tratamiento con reeducación fonoaudiológica.

Resumiendo, la Disfasia es un problema del lenguaje, un problema profundo, a nivel estructural. En este sentido, dado que el lenguaje es tan importante en el ser humano, la perturbación del mismo acarrea cantidad de conflictos de otro orden:
- Problemas cognitivos: en la medida en que el sujeto no pueda utilizar el lenguaje para introducirse en un determinado modelo de conocimiento y no sea capaz de analizar ligüísticamente en forma correcta la información que le llega, el sujeto puede tener un retardo.
- En realidad, dado que no se puede establecer a ciencia cierta que está primero (si el retardo o la disfasia) se habla de Circularidad Causal.
- La comunicación del disfásico puede entenderse en el ámbito familiar pero cuando tiene que enfrentarse a otros ámbitos (instituciones educativas) pueden aparecer otros conflictos: retracción, depresión, agresividad.

Las pruebas psico-pedagógicas:

En el Weschler del disfásico: Enorme discrepancia entre la escala verbal y la escala ejecutiva. Puede aparecer enorme heterogeneidad entre las pruebas, aún dentro de la escala ejecutiva. La situación de prueba a la que se enfrenta al disfásico, hace muy difícil la evaluación del nivel intelectual: hay que apuntar sobre todo a las potencialidades. El coeficiente global se relativiza.
Un ejemplo de desempeño en “Historietas”: “La madre agarrada de un palo va a la cueva de ella, donde está el árbol. Va poniendo huevos, así tiene sus hijos”. Vemos afectación del nivel lexical: cueva en lugar de nido.
Pruebas de Piaget: Se plantean situaciones problemáticas, y se analiza el modo que el sujeto tiene de resolverlas. No se está buscando un determinado resultado, sino que lo que interesa es el modo que el sujeto tiene que resolverlas, es decir, el camino que recorre para llegar a ese resultado. Lo que se hace es observar el modo en que el sujeto razona. Son pruebas simples, en las que se habla poco.
Otros aspectos importantes a evaluar en cualquier prueba, son la capacidad atencional del chico y sus capacidades mnésicas.
Bender: pueden observarse rotación de figuras y anulaciones. No logro de perspectiva.
Prueba de lenguaje; producción de texto escrito, ejemplo: Descripción de su casa: “La casa está formada por un patio adelante, hay una ventan sobre la calle con plantas, hay un pallillo, la primera puerta esta los cuartos y el living comedor, al otro cuarto esta el dormitorio de mis padres, a la cocina esta adonde penemos los bichos y hay otra puerta, al fondo esta el baño y al lado del baño esta donde corgamos la ropa”. Afectación del nivel fonético: “pallillo” y “corgamos”.
Técnicas Proyectivas: Pueden aplicarse, pero no es sencillo: en estas técnicas interviene mucho el lenguaje, y es difícil dar una interpretación sobre lo que el disfásico dice.

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